Çocuklarda karın ağrısı

Karın ağrısı çocuklarda epeyce sık rastlanılan bir durumdur.Karın ağrısı olan çocuk,iyi bir öykü,fizik muayene,ağrının tipine nazaran;radyolojik incelemenin yanı sıra laboratuvar incelemesi gerektirir.Bu yazımızda tartı olarak acil cerrahi teşebbüs gerektirecek karın ağrısı nedenleri üzerinde durulacaktır.

A- ACİL CERRAHİ GEREKTİREN (HAYATI TEHDİT EDEN)NEDENLER:

Karın Travması: Çocukluk yaş kümesinde,oyun sırasında çocuğun yüksekten düşmesi ,motorlu taşıt kazaları,bisikletten düşme üzere durumların karın içi organlarda yapacakları yaralanmalar akut karın ağrısı nedeni olabilirler.İyi bir kıssa ile çocuğun karın travması geçirip geçirmediği ortaya konulmalıdır.Hikayede karın travması var ise,ağrıya neden olan karın içi organ yaralanmasını ortaya koymak hedefi ile radyolojik ve kan tetkikleri yapılarak çocuk müşahede altında tutulmalıdır.Karın içi organ yaralanması ve karın içinde kanama var ise karın boşluğuna sokulan enjektörle yapılan aspirasyonda kan gelirse acil cerrahi teşebbüs gerekebilir.

Apandisit: Daha sık olarak iki yaşın üzerindeki çocuklarda görülür.Göbek etrafında başlayan ağrıya kusma eşlik edebilir.Ağrı daha sonra karın sağ alt kadranına lokalize olur.Muayenede bilhassa karında hassasiyet,subfebril ateş görülür.

Teşhiste;Ultrasonografi, kanda beyaz küre yükselmesi, subfebril ateş kıymet arzeder.Bilinçsizce kullanılan antibiotikler klinik tabloyu maskeleyerek tanıyı geciktirebilir.Ani olarak başlayan ağrı nedeni ile çocuk bacaklarını karnına gerçek çeker.

Apandisit kuşkusu olan çocuk,öncelikle müşahede altına alınmalı,tanı katılaştığında cerrahi olarak apendektomi yapılmalıdır.
Teşhiste geçirilen durumlarda,apendiks perfore olarak (patlayarak)iltihap tüm karın içini meblağ ve ağrı da karnın tamamını içine alır.
İnvaginasyon(barsak düğümlenmesi): Üst kısımdaki bir barsak kısmının onu takip eden alt kısımdaki barsak içerisine gemici dürbünü üzere girmesidir.Bu durum çoğunlukla ince barsağın son kısmının kalın barsak içerisine girmesiyle oluşur.Daha az olarak ince barsağın yeniden kendi içine girmesi,kalın barsağın kendi içine girmesi halinde de oluşabilir.Sıklıkla 4-10 aylık bebeklerde görülür.Ancak daha küçük ve daha büyük yaş kümesindeki çocuklarda da enderde olsa görülebilmektedir.

Hastaların %92-98 inde invaginasyon nedeni bulunamaz ve idyopatik olarak kıymetlendirilir.Hastaların %2-8 inde olayı başlatan bir odak tespit edilebilir.Bu odak,polip,mekkel divertikülü,hemanjiom(kan damarı yumağı),tümör,daha evvel geçirilmiş ameliyata bağlı karın içi fibroz bantlar(yapışıklık) olabilir.İnvaginasyon nedeni olarak bir odak tespit edilen hastaların büyük çoğunluğu 3 yaşın üzerindeki hastalardır.

Hastalığın seyri ekseriyetle tipiktir.Önceden sağlıklı olan bebek karın ağrısı ile uyanır.Ayaklarını karnına çeker ve ağlar.Başlangıçta refleks olarak mide içeriği kıvamında kusar.Birkaç dakika süren ağrı atağından sonra rahatlar.Birkaç dakika sonra ağrı atağı tekrarlar,hasta terler, soluklaşır.Kusma safralı ve barsak içeriği kıvamını alır.Çilek jölesi biçiminde tanımlanan kanlı mukuslu dışkılama ile klasik tablo tamamlanır.

Karın muayenesinde;karında distansiyon (şişlik) görülebilir.Karın yumuşak ve invaginasyon kitlesi hassas olarak ele gelir.

Hikaye ve bulgular tipik olduğu için teşhis kolaydır.Rektal muayenede parmağa çilek jölesi biçiminde kan bulaşır.

Teşhiste; ayakta çekilen direkt karın grafisinde barsaklarda gaz-sıvı düzeylerin görülmesi barsak tıkanıklığını gösterir.Ultrasonografide iç içe geçmiş barsak ansları görülür.Tanıda kuşku olduğunda;uygulanacak son sistem baryumlu kolon grafisidir.Kolon grafisinde invaginasyonun geldiği bölgede dolma defekti görülmesi tanıyı teyit eder.

İnvaginasyonun tedavisinde; fluoroskopi altında hava yahut baryumla (rektal yoldan) redüksiyon (düğümlenmenin açılması) yahut cerrahi tedavi uygulanmaktadır.Uygulanacak tedavi hastanın özelliklerine nazaran seçilir.Erken başvuran fizik muayenede karında irritasyon olmayan invaginasyonun kalın bağırsağın sol tarafına kadar ilerlememiş olgularda,rektal yolla hidrostatik (hava yahut baryum verilerek )redüksiyon denenmelidir.Redüksiyon denemesinden evvel hasta ameliyata hazır hale getirilmelidir.Redüksiyonun başarısız olduğu yahut redüksiyon sırasında gelişebilecek (barsak delinmesi gibi)komplikasyon durumunda hızla cerrahi tedaviye geçilebilmelidir.Hidrostatik redüksiyonda basınç 100-120 mm hg’yı geçmemelidir.Hidrostatik redüksiyonda redüksiyonun gerçekleştiği durumlarda ince barsağa hava geçişi fluroskopi altında görülebilir.Redüksiyonu takiben hasta müşahede altında tutulmalı,gaz ve gaita çıkardığından emin olunmalıdır.Hasta tabibe geç başvurduysa,karında irritasyon bulguları,ateş,kan bulgularında beyaz küre yüksekliği (gibi toksik bulgular)varsa basınçlı redüksiyonunun riskine girilmemesi gerekir.Böyle durumlarda karın açılarak manuel olarak redüksiyon denenir.Redüksiyonun bu formda gerçekleştiği durumlarda bağırsakta nekroz(doku ölümü)varsa ilgili bağırsak kısmı çıkarılır ve uc uca anastomoz yapılarak barsağın devamlılığı sağlanır.

İnvaginasyon oluşumunu takiben birinci 6 saat içerisinde tedavi edilmelidir.Zamanında tedavi edilmeyen olgular süratle fatal (öldürücü)seyredebilir.En küçük kuşkuda hasta kesinlikle bir çocuk cerrahi tarafından muayene ile değerlendirilmelidir.


B- SEYRİ SIRASINDA ACİL CERRAHİ GEREKTİREBİLECEK HASTALIKLAR:

Bu küme hastalıkların kimilerinde daha evvel teşhis konulmuş bir hastalığın seyri sırasında birebir hastalığa bağlı bir komplikasyon olarak akut karın bulguları ve karın ağrısı ortaya çıkabileceği üzere,komplikasyonun ortaya çıkması ile lakin asıl hastalık tanısı konulabilir.Bu küme hastalıklardan kıymetli olan kimileri başlıklar halinde anlatılmış başkaları Tablo-1 de isim olarak gösterilmiştir.
Malrotasyon ve Midgut Volvulusu: Embiryolojik gelişim sırasında bağırsaklar kendini besleyen üst mezanterik atardamar etrafında saatin aksi istikametinde 270°c lik bir dönüş yaparlar.Bu dönüşün hiç olmaması yahut eksik olması duedonumda (oniki parmak bağırsağında)akut yahut kronik tıkanıklığa ince bağırsakların kendini besleyen damarlar etrafında dönerek hem beslenmesinin bozulmasına hemde bağırsak tıkanıklığına neden olabilir.Bu durum çocukların %50 sinde yenidoğan devrinde (ilk bir ay içerisinde)ortaya çıkar.Çocukta karında şişlik,kusma üzere belirtiler görülür.Akut karın bulgularının besbelli hale gelmesi ile acil ameliyat gerekir.Bu yaş kümesinde teşhis çoklukla ameliyat sırasında konulur.Daha büyük çocuklarda malrotasyon ve buna bağlı volvulus(barsak düğümlenmesi),çekumun (kalın barsağın başlangıç kısmının ve duodenumun on iki parmak barsağının)normal lokalizasyonda olmadıklarının radyolojik çalışma sonucu anlaşılması ile ameliyat öncesi konulabilir.Malrotasyonu olduğu bilinen çocuklar lakin volvulus üzere bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi teşebbüs gerekir.

İnkarsere kasık fıtığı(inguinal herni):Kasık fıtığı bazen kendini boğulma (fıtık kesesi içerisine giren organların,barsak yahut kızlarda over gibi)ile gösterebilir.Çoğunlukla kasık fıtığı olduğu daha evvel bilinen çocuklarda fıtık kesesi içerisinde barsağın boğulması kusma,ağrı üzere akut olarak ortaya çıkabilir.Erken müdahelerde boğulmuş barsak ansı elle müdahele ile redükte edilebilir.Geç gelen olgularda;boğulmanın üzerinden 6 saatin üzerinde bir müddetin geçtiği hastalarda kesinlikle deva olarak müdahele ve barsak nekrozunun(ölümünün)gelişmiş olup olmadığının denetimi gerekir.Nekroz gelişmiş ise bağırsağın o kısmı çıkartılır,nekroz gelişmemiş ise fıtık tamiri yapılır.

Yeni tabiatın Nekrotizan Enterokoliti:


Yeni doğanlarda bilhassa prematüre olanlarında daha sıklıkla görülür.İnce ve kalın bağırsaklarda nekroz ve iltihabı tepkilerde seyredebilir.Karında distansiyon (şişlik),kusma ile kendini gösterir.Barsak nekrozuna (doku ölümüne)bağlı karın boşluğunda özgür hava görülmesi halinde acil cerrahi teşebbüs gerekir.Hastalığın tıbbi tedavisi sırasında belli barsak kısımlarında darlıklar oluşabilir.Böyle durumlarda da cerrahi teşebbüs gerekebilir.

Hirschsprung Hastalığı (Doğumsal Aganglionik Megakolon:


Bu hastalarda doğumsal olarak kalın bağırsağın son kısımlarına yakın bölgesinde ganglion hücrelerinin (sinir hücrelerinin)gelişmemesi ile karekterlidir.Bu durum kalın barsağın bu bölümünde kakayı ileri yanlışsız itme ve olağan dışkılamayı sağlama karakterini kayıp etmesine neden olur.Böyle yeni doğanlar kaka yapma sorunu çekebilirler.Buna bağlı kalın bağırsakta artan basınç nedeni ile barsak delinmesi görülebilir.Kalın bağırsak en sık olarak başlangıç kısmından (çekum)delinir.Karın grafilerinde karın içerisinde hür hava görülür.Akut karının geliştiği bu hastalara acil cerrahi teşebbüs gerekir.
Duplikasyon: Ağızdan anüse kadar barsağın rastgele bir bölümünde kistik yahut tübüler yapıda barsak yapısını taklit eden ve ona komşu lokalizasyon gösteren anomalilerdir.Bunlar semptomlarını kitle basısı,volvulus(barsakta dönerek düğümlenme),delinme,kanama yahut daha evvel bahsettiğimiz invajinasyonda odak noktası olarak ortaya çıkarlar.Tanıda ultrasonografi,mide mukozası içeriyorsa sintigrafi faydalıdır.Akut karın gelişmesi durumunda acil cerrahi gerekebilir.Bunlarda teşhis çoklukla komplikasyonları sırasında yapılan ameliyat sırasında konulur.

Mekkel Divertikülü: İnce barsağın son 20 cm lik kısmında bulunan divertikül üslubunda barsağa açılan embiryonik bir artıktır.İnsanların %2 sinde bulunmakla bir arada,bunların lakin %4-34 ü oranındakiler komplikasyonu nedeni ile belirti verirler.Belirti gösteren hastaların %45 i iki yaşın altındadır.

Mekkel divertikülleri,rektal kanama barsak tıkanıklığı,delinme üzere komplikasyonlara neden olabilir.

Mekkel divertikülü içinde ektopik olarak mide mukozası ve pankreas dokusu bulundurabilirler.Böyle olgularda vişne çürüğü renginde abondan(fazlaca)rektal kanamaya neden olabilirler.Kanama çocuğun kan pahalarını epey aşağı çeker.Kanın rengi hayli tipik olduğu için mekkel divertikülünden şüphelenilir.Kanamaların nedeni mide mukoza dokusunun divertikülde yaptığı ülsere bağlıdır.Sintigrafi bu üzere olgularda tanıyı teyit eder.Kan bedelleri düzeltilerek cerrahi teşebbüsle divertikül çıkartılır.

Mekkel divertkülü birtakım olgularda apandisit üzere bir tabloya neden olabilir.Apandisit diye ameliyata alınan hastalarda apandiks olağan ise kesinlikle mekkel divertikülü olup olmadığı denetim edilmelidir.
Mekkel divertikülü,invaginasyon odağı olma ve volvulus (barsak düğümlenmesi)nedeni olarak da karşımıza çıkabilir.

Patlamış over(yumurtalık)kisti: Patlamış over-kisti şiddetli karın ağrısıve karında hassasiyet yaparak akut apandisiti yahut karın içi iltihaplanmayı taklit edebilir.Nadiren hayatı tehdit edici karın boşluğuna kanama ile ortaya çıkarlar.Ultrasonografi teşhiste yardımcı olur.Karın içi çok kanamalar nedeni ile nadiren cerrahi teşebbüs gerekir.

Primer Peritonit: Bu hastalık karın boşluğunun karın içi organlardan kaynaklanmayan iltihabıdır.Bakteriler karın boşluğuna ulaşmada kan yolunu,kızlarda genital yolu kullanmaktadır.
Hastalığın apandisitten ayırımı güçtür.Bu hastalıkta başlama kısa süreli olmasına karşın hastanın genel durumu daha bozuk,ateşi ve beyazküre değeri apandisite kıyasla daha yüksektir.Karnın her tarafında yaygın hassasiyet vardır.Ultrasonografide karında yaygın iltihàbi sıvı görülebilir.

Hastalığın başlaması ve ilerlemesi akut apandisite benzemeyen bu durumda karın içinden enjektörle alınacak materyalin mikroskopik incelemesinde çoğunlukla streptokok veya gonokokların görülmesi tanıyı kolaylaştırır.Yukarıdaki mikroorganizmaların yanı sıra E.koli gibi gram negatif olanlarına’da rastlanılabilir.Primer peritonit antibiotik ile tedaviye 12-24 saat içerisinde cevap verir.Ancak primer peritoniti ameliyattan önce kesin olarak tanımak güç olmakta ve hastaların çoğunluğu patlamış apandisit şüphesi ile ameliyat edilmektedirler.

Tablo.1- Seyri sırasında acil cerrahi girişim gerektirebilecek hastalıklar

1-Koledok kisti
2-Mazenter kisti
3-Urakal kalıntılar
4-Kistik Fibrozis
5-Peptik ülser
6-Safra kesesi hastalıkları
7-Pankreatit
8-Askariasis
9-Amebiasis
10-Tifo
11-Yabancı cisim yutmaları
12-Tümörler
13-Polipler
14-Kron hastalığı
15-Ülseratif Kolit
16-Henok-Şönlayn Purpurası
17-Hemolitik üremik Sendrom
18-Ailevi Akdeniz Ateşi
19-Hemofili
20-Piyojenik karaciğer ve karın içi apseleri
21-Tüberküloz Peritonit
22-Gastrointestinal hemanjiomlar

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir